Glaucome : les traitements actuels et les pistes thérapeutiques

Pr Antoine Labbé
Ophtalmologiste. Professeur des Universités – Praticien Hospitalier à l’Hôpital national des 15-20, directeur médical de l’Institut Universitaire du Glaucome.

Le glaucome est une maladie chronique caractérisée par la dégradation progressive du nerf optique, souvent associée à une pression intraoculaire élevée. Il s’agit de la deuxième cause de cécité dans les pays développés (après la dégénérescence maculaire liée à l’âge), selon l’Organisation Mondiale de la Santé. Les premiers temps, les personnes atteintes ne présentent généralement pas de symptôme, mais peu à peu, leur champ visuel se restreint. Le glaucome est souvent diagnostiqué tardivement, quand la vision centrale est menacée. Les lésions étant irréversibles, le dépistage est essentiel pour traiter au plus tôt et ainsi préserver la vision des patients. 

"Les traitements du glaucome sont basés sur un seul principe, celui de faire baisser la pression intraoculaire. De fait, les traitements empêchent la progression de la maladie et permettent de préserver le champ visuel restant, mais pas de retrouver la vision perdue"

La pression intraoculaire comme cible thérapeutique

Les facteurs de risque identifiés du glaucome sont divers. Les principaux sont l’âge, les antécédents familiaux, l’origine ethnique africaine ou afro-caribéenne, la myopie forte et l’élévation de la pression intraoculaire. Les traitements actuels du glaucome agissent sur l’un des principaux facteurs de risque, qui est la pression intraoculaire élevée. Le Pr Antoine Labbé, ophtalmologiste à l’Hôpital national des 15-20 et directeur médical de l’Institut Universitaire du Glaucome, précise : « Ce qui est important de comprendre, c’est qu’on ne traite pas la dégénérescence du nerf optique. On espère que ce sera un traitement dans le futur, mais aujourd’hui, les traitements du glaucome sont basés sur un seul principe, celui de faire baisser la pression intraoculaire. De fait, les traitements empêchent la progression de la maladie et permettent de préserver le champ visuel restant, mais pas de retrouver la vision perdue. »
 

Les différents types de traitements existants

Plusieurs types de traitements sont utilisés dans la prise en charge du glaucome : collyres, laser et traitement chirurgical.

• Les collyres sont nombreux, de différentes familles thérapeutiques, et permettent de faire diminuer la production d’humeur aqueuse ou d'augmenter son évacuation. L’addition de plusieurs collyres est parfois nécessaire. 
• Pour le traitement par laser, le type d’intervention dépend de la configuration anatomique responsable de l’hypertension oculaire. Dans l'œil, l’humeur aqueuse est produite en arrière de l’iris. Elle passe vers l’avant de l'œil par la pupille, puis est évacuée dans l’angle irido-cornéen (entre l’iris et la cornée), au niveau du trabéculum. La trabéculoplastie au laser, ou SLT, est devenue ces dernières années un traitement très utilisé pour faire baisser la pression intraoculaire en améliorant l’évacuation de l’humeur aqueuse par le trabéculum. D’autres opérations au laser (iridotomie et iridoplastie) ciblent l’iris pour faciliter l’évacuation de l’humeur aqueuse en cas de blocage du trabéculum par l’iris.

Illustration œil humain. Adaptation Guide-Vue.fr © droits réservés.
 

• La chirurgie du glaucome est le plus souvent indiquée en cas d’échec des autres traitements. Elle a également pour objectif de favoriser l’évacuation de l’humeur aqueuse. Les chirurgies de référence sont la trabéculectomie et la sclérectomie profonde non perforante. La trabéculectomie consiste à enlever une partie du trabéculum, tandis que dans la sclérectomie profonde non perforante, le trabéculum est seulement aminci.
• Depuis une dizaine d’années, l’arsenal thérapeutique s'est étoffé avec le développement des chirurgies mini-invasives du glaucome. Appelées MIGS (pour minimally invasive glaucome surgery), elles regroupent un ensemble de techniques chirurgicales et d’implants qui permettent de réduire la pression intraoculaire, avec moins de complications et un suivi post-opératoire plus simple, comparé aux chirurgies conventionnelles.

Chirurgie du glaucome par le Pr Baudouin © Hôpital national des 15-20

Une prise en charge adaptée pour chaque patient

Auparavant, les collyres étaient prescrits en première intention et le laser était proposé seulement lorsque les collyres n’étaient pas suffisants pour abaisser la pression intraoculaire. « La prise en charge du glaucome était centrée autour des collyres et d’une escalade thérapeutique progressive, mais aujourd’hui, l’utilisation du laser a beaucoup évolué et il peut être proposé en première intention, avant même l’utilisation de collyres. C’est l’un des changements de ces dernières années dans la pratique des ophtalmologistes », explique le Pr Antoine Labbé. 
Pour la grande majorité des patients, les collyres et/ou le laser suffisent à abaisser la pression intraoculaire. Toutefois, dans le cas de glaucomes évolués ou en cas d’échec des autres traitements, l’intervention chirurgicale est proposée.
Le Pr Antoine Labbé poursuit : « L’Hôpital national des 15-20 a une tradition chirurgicale très ancienne. De fait, c’est l’un des premiers sites à recevoir des innovations chirurgicales, qui sont le plus souvent développées par l’industrie pharmaceutique. On a donc la chance d’avoir accès à tous les traitements, et surtout, on a une très bonne connaissance de ces traitements. Les options sont nombreuses, car il y a de nombreux collyres différents qu’on peut associer les uns aux autres, et qui sont plus ou moins bien tolérés. Il y a également des options de laser et de nombreuses techniques de chirurgie, certaines plus invasives que d’autres. Si le traitement n’est pas adapté, le patient glaucomateux aura les effets secondaires mais pas les bénéfices. À l'Hôpital national des 15-20, les équipes médicales maîtrisent toutes ces techniques, ce qui permet de proposer au patient le traitement le plus adapté à chaque cas.»

Doppler holographique © Hôpital national des 15-20
 

L’exploration de nouvelles pistes thérapeutiques 

Alors que les traitements du glaucome reposent aujourd’hui sur la diminution de la pression intraoculaire, les équipes de l’Institut Universitaire du Glaucome ont pour ambition de faire émerger de nouvelles stratégies thérapeutiques. Les recherches en cours s’intéressent à la neuroprotection, par le développement de nouvelles molécules qui permettrait de ralentir la dégénérescence du nerf optique. Différentes approches sont en cours d’étude, comme l’explique le Pr Antoine Labbé : « Il y a d’un côté les approches pharmacologiques directes, notamment avec des études sur le nicotinamide (vitamine B3). Les résultats des études menées sur les animaux, et les premiers essais cliniques réalisés à petite échelle chez l’homme, sont encourageants. On attend les résultats à plus grande échelle. » 
Une autre approche, qui commence à émerger, repose sur la thérapie cellulaire, avec l’utilisation de cellules souches : « L’idée est d’injecter des cellules souches dans l'œil, non pas pour remplacer les cellules malades, mais pour faire des micro-usines, car elles peuvent produire des facteurs qui vont protéger le nerf optique.»
Enfin, un autre axe de recherche porte sur le trabéculum : « L’œil est comme un ballon rempli de liquide. Ce liquide est produit à l’intérieur de l'œil et s’évacue au niveau du trabéculum, qui forme un filtre. Quand ce filtre est abîmé, le liquide s’évacue moins bien et la pression intraoculaire augmente. Dans le glaucome, on sait que certaines populations de cellules participant au fonctionnement du trabéculum diminuent, voire disparaissent. L’objectif des thérapies cellulaires ciblées est d’augmenter ces populations de cellules, pour faire re-fonctionner le trabeculum », déclare le Pr Antoine Labbé. 

Dans le cas du glaucome, la thérapie génique est peu développée : « Il n’existe pas d’essais cliniques de thérapie génique chez l’homme, probablement parce que le glaucome est une maladie multigénique complexe. De fait, on ne peut pas remplacer seulement un gène car il n’y a pas un seul gène malade. »
 

L’imagerie pour améliorer les traitements et le diagnostic

Grâce aux progrès en imagerie, les chercheurs ont l’espoir d’améliorer notre compréhension de la pathophysiologie du glaucome. « Il faut savoir que les mécanismes à l’origine du glaucome sont assez mal compris. On sait que l’élévation de la pression intraoculaire joue un rôle, mais certains patients qui ont une pression intraoculaire normale développent également un glaucome. De nombreuses théories suggèrent que la vascularisation pourrait être un facteur impliqué dans la physiopathogénie du glaucome. Cette vascularisation dépend de tous petits vaisseaux qui ne sont pas, ou très peu visibles cliniquement. Jusqu’ici, ils étaient peu analysés avec des techniques d’imagerie classique », déclare le Pr Antoine Labbé.

En partenariat avec l’Inserm et le Centre d’Investigation Clinique (CIC) du Pr Michel Paques, l’Institut Universitaire du Glaucome participe au développement du doppler holographique, technique révolutionnaire dans l’imagerie oculaire. Cette technologie permet d’analyser le flux sanguin de ces tout petits vaisseaux, afin de voir s’ils sont altérés avant le développement du glaucome. A terme, cette approche devrait permettre de mieux comprendre l’origine du glaucome, pour ainsi développer des traitements plus adaptés.

L’Institut Universitaire du Glaucome travaille sur des projets d’imagerie de très haute résolution au niveau vasculaire, mais également au niveau des cellules rétiniennes : « Les voies visuelles font intervenir tout un cheminement, des photorécepteurs à des cellules annexes, jusqu’aux cellules ganglionnaires qui transmettent l’information au cerveau. Dans le glaucome, on observe une dégénérescence de ces cellules ganglionnaires de la rétine. Actuellement, on dispose d’une imagerie tissulaire, mais elle ne permet pas d’analyser les atteintes cellulaires. S’il existait des appareils d'imagerie capables de dépister la mort de ces cellules, on serait capable de diagnostiquer plus tôt le glaucome, et ainsi d'améliorer l’efficacité des traitements pour préserver la fonction visuelle. »
Propos recueillis par Sophie Vo.

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